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贵州省红十字基金会华夏医疗救助专项基金申请表
文章来源: 时间:2016-09-19 01:43:08 字体:
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贵州省红十字基金会华夏医疗救助专项基金申请表
患者姓名
性别
出生年月
所患病种
家庭住址
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红十字会意见
(盖章)
签字:年月日
华夏医疗救助专项基金管理委员会意见
(盖章)
签字:年月日
贵州省红十字
基金会意见
(盖章)
签字:年月日
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