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贵州省红十字基金会华夏医疗救助专项基金申请表
文章来源:
时间:2016-09-19 01:43:08

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贵州省红十字基金会华夏医疗救助专项基金申请表
患者姓名
性别
出生年月
所患病种
家庭住址
联系电话
申请救助事由
县级或市级
       红十字会意见

       
       
       (盖章)
       签字:年月日
华夏医疗救助专项基金管理委员会意见
       
       
       (盖章)
       签字:年月日
贵州省红十字
       基金会意见

       
       
       (盖章)
       签字:年月日
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